12. Fejezet

Luborsky "Központi Kapcsolati Konfliktus-témák"
módszere

12.1.

A Központi Kapcsolati Konfliktus-témák
módszerének bemutatása

Bagdy Emőke, Fekete Anna, Erdélyi Hajnalka, Mező-Mészáros Ildikó

Bevezetés

A Központi Kapcsolati Konfliktus Témák (KKKT) módszerét Lester Luborsky és munkatársai fejlesztették ki az 1980-as években, a Pennsylvania-i University of Philadelphia pszichoterápiás kutatócsoportjában (Luborsky, 1985). (A teszt eredeti neve CCRT = Core Conflictual Relationship Theme Method ; a német változaté: ZBKT die Methode des Zentralen Beziehungskonflikt-Themas).

A KKKT a pszichoterápiás kutatásmódszertan olyan kvantitatív és kvalitatív módszere, amellyel eredetileg egy személy, illetve két összetartozó egyén kapcsolati konfliktus-dinamikájának individuális mintázata tárható fel. Luborsky Freud áttétel (Übertragung) elméletéből kiindulva azt feltételezi, hogy minden személy rendelkezik egy speciálisan rá jellemző kapcsolati mintázattal , amelyet újra és újra megvalósít, ill. minden olyan kapcsolatában átél, amelyet számára fontos személyekkel alakít ki.

Luborsky pszichoanalitikusan orientált, elsősorban a rövid dinamikus pszichoterápia terén jeles terapeuta és kutató. Nevéhez fűződik a "tisztaelvűség" terápiás követelményének meghatározása. Az egyre gazdagodó módszertani világ a pszichoterápiákon belül az átjárhatóságot, eklekticizmust kínálja, ez azonban legfeljebb módszer-integrációt enged - állapítja meg Luborsky. A gondolkodási rendszernek azonban következetesen tisztának kell lennie, az elméletek nem keveredhetnek, bár lehet a kliens problémájának többféle elméleti rendszer keretében történő konceptualizálása, egymást követően. Elegyítés azonban nem lehetséges. Egy bizonyos elméleti irányzat, rendszer a saját nyelvezetét is következetesen érvényesíti, ezt nevezhetjük a Thomas Kuhn-i értelemben paradigmának.

Lester Luborsky a pszichoanalitikus paradigma tisztaelvű képviselője. E fejezetben bemutatásra kerülő módszere rávilágít arra, hogy egy segítő szakember, tanácsadó vagy terapeuta is találhat olyan - kutatómunkával létrehozott- vizsgáló eszközt, amellyel feltárhatja, objektiválhatja, pszichometrikusan mérhetővé teheti a pszichikumnak azt a tartományát, amellyel dolgozik. Ha pedig meghatározta a kiinduló szintet, kimeneti vizsgálattal igazolni is tudja a terápiás folyamatban szerveződő specifikus változásokat és előrehaladást.

A pszichoterápiás hatékonyság vizsgálata ma már nemzetközi standard kívánalom. A "bizonyítékokon alapuló medicina" a pszichoterápiára is kiterjesztette minőség - és hatékonyságigazoló követelményeit.

Luborsky módszere tehát magában véve e szempont miatt is figyelemre méltó és hasznos lehet a számunkra. Az eredetileg egyéni pszichoterápiás keretek közötti alkalmazásra, a beteg terápiás narratívumainak elemzésére kidolgozott módszer azonban azt a sajátos előnyt hordozza, hogy alkalmas párkapcsolati konzultációs vagy terápiás helyzetben történő felhasználásra is. Magunk ezt az előnyt kívánjuk kamatoztatni. Ehhez azonban az alapmódszer megismerésére van szükség.

Az első részben a módszer alapját képező pszichoterápiás gondolatrendszert és az erre épített eljárás néhány történeti adatát vázoljuk. A második rész a módszer - kézikönyvszerű ismertetését tartalmazza, majd pedig a hazai bevezetésére irányuló eddigi munkáinkból egy, az interrater reliabilitást célzó vizsgálat eredményeit vitatjuk meg.

Hogyan működik a központi kapcsolati konfliktus feltárásának folyamata e módszer segítségével? Milyen haszonnal alkalmazhatjuk a párkapcsolat működésének megértéséhez? Végül erre adunk választ két párkapcsolati konzultáció narratívumainak elemzésével, majd összegezzük eddigi megfigyeléseinket és javaslatot teszünk további adaptációs munkalépésekre.

Elméleti alapok, módszertani előzmények

Luborsky a dinamikus rövid pszichoterápia jelese, akinek terápiás tézisei a pszichanalitikus gondolkodás "tárgykapcsolat-elméleti" kereteibe illeszkednek. Az érzelmi élet (neurotikusnak címkézhető) zavarait - mint a kapcsolati viselkedésben (is) kifejezésre jutó problémákat elsősorban intrapszichikus eredetükben és mivoltukban szemléli. Történeti előzményeiket a korai fejlődés és tárgykapcsolati differenciálódás egyéni történéseire vezeti vissza.

Központi fogalma a terápiás térben az áttétel és viszontáttétel. Ezek a klasszikus, freudi pszichodinamikai fogalmak azonban Luborsky terápiás világában kapcsolatalakító munkaeszközként funkcionálnak. Amikor a terapeuta felismeri páciense jellegzetes viselkedésében, viszonyulásában azokat a helyzettől független, behozott kapcsolati, reagálási módokat, amelyek őrá átvetülve felruházzák nem valós vonásokkal, érzésekkel, akkor az így tetten ért "áttétel"-ben felélednek a hajdani, gyermekkori kapcsolati helyzetek, érzelmek, sebeződések, "traumák". Ebben a szituációban a terapeutának is viszont-érzelmei, indulatai keletkeznek. Ez a viszont-áttétel, melynek tudatos felismerése elősegíti a kapcsolati sebzettség szintjének és mélységének megállapításait valamint a helyreállító-rendező folyamatok mozgásba hozását. Egyben lehetővé teszi az ismétlődéses újra-átélés "áttételi neurózisának" elkerülését, és a kapcsolati sebzettségeknek egészen másfajta, elfogadó terapeutai magatartással való begyógyítását. Új kapcsolati minták tanulása mehet végbe a terápiás térben, ezek kerülnek a konfliktuózus viszonysémák helyére (Luborsky, 1985).

Amit emberi kapcsolat idézett elő egykor, azt emberi kapcsolat hozhatja helyre állítja Luborsky. A klasszikusnak is nevezhető pszichoanalitikus erőtérben azonban Luborsky azzal teszi intenzívvé és fókuszolttá munkáját, hogy törekszik a központi kapcsolati konfliktus minél gyorsabb és határozottabb feltárására, éppen az áttétel - viszont áttétel értelmezésének aktív használatával. Amikor rátalál a páciens önbemutató "elbeszéléseiben" a visszatérő, jellegzetes viszonymintákra, melyek nem tudatosan, gyakorta a páciens akarata ellenére ismétlődnek a viselkedésében, és tükrözik a mögöttes lelki folyamataiban begerjedő, pangó vágyakat, kielégítetlen szükségleteket, Luborsky ennek korai szembesítő-tudatosító "próbatételi helyzetével" indítja el a terápia aktív szakaszát, az élmény-megértő-átdolgozó fázist. Értelmező szembesítéseiből idézzünk néhányat: "Igen, ön arra vágyik, hogy segítsen másoknak, de érzi a visszautasítást. Most is úgy érzi, mintha ezt tenném én is magával szemben, úgy, mint egykor édesapja tette". Vagy pl.: "Úgy látom, hogy önt deprimálttá teszi, ha olyan emberekkel foglalkozik, akik vonakodnak önnek azt nyújtani, amire szüksége volna, akárcsak édesanyja, aki nem tudta önt elég jól ellátni".

Az egykori gyermeki sebződés és a későbbi (kapcsolat) zavar úgy függenek össze, mint a víz felszínén táncoló bója (viselkedés) és a víz mélye (traumás ősi szülőkapcsolat). A terápiás tér kapcsolati tanulás terévé válik, s mint Luborsky írja "a páciens saját működésmódjának tapasztalatait olyan kapcsolati térben szerezheti meg, amelyet csak a pszichoterápia nyújthat számára".

A pszichoterapeuták számára jól ismert tény, hogy az emberi lelki szenvedések mögött mennyire hasonló alapélmények húzódnak meg. A gyermekkorból származó érzések, mint szeretet, gyűlölet, félelem, csalódás, bűntudat, szégyen, bánat, a szülőkkel való kapcsolat viszonytörténéseiből erednek, és a felnőtté válás kényszerű felejtésének "óceánjába merülnek". Csak egy-egy felszíni bója mozgása jelzi a mélység erőinek nyugtalanságát. A metaforában a mindennapi kapcsolati viselkedés a bója, amelynek mozgásait - sajnálatosan - jelentékeny módon határozzák meg a mélységben lévő erőkötelékek. Lehetne búvárterapeutaként a mélybe merülni, és az elmerült ősi dolgok (tudatosító) felszínre hozásával rendet teremteni (ezt teszi a klasszikus pszichoanalízis). Fenntartva a metaforában leképezett viszony érvényét, lehet óvatosabb, de okosan hatékony, "rövid-intenzív" segítő beavatkozásokat is kezdeményezni. Amikor a bója mozgása mélységi nyugtalanságot jelez, (pl. a konkrét kapcsolati viselkedésben), akkor megfigyelhetjük, milyen lassító, lazító vagy fékező hatások befolyásolják a mozgásokat, amelyek megengedik a "másképpen is lehet" tapasztalását. A pszichoanalitikusan orientált "dinamikus rövid terápiák" ezt teszik, különféle utakon. Alexander (1954), az úttörő rövidterápiás mester például úgy vélte, hogy a jelenben bebizonyított más, jobb átélések lehetősége ("korrektív emocionális tapasztalás") meggyőzi a személyt arról, hogy nincsenek fátumok, képes önmaga is alakítani sorsát, élményeit. A neurotikus "ismétlési kényszer" feloldható. Malan, az angol mester viszont a "mélységben" rekedt érzéseket, kielégítetlen vágyakat csalogatja - minden ellenállás dacára - felszínre (Malan, 1992, 1997). Bálint Mihály (1999) a rövid dinamikus terápiák egyik teoretikusa "az elnyomott affektusok lereagálásában" (id.mű 40. old.) határozta meg a terápia célját. Az "újrakezdés" fogalmával jelölte meg a páciensből előtörő gyermeki kapcsolat-vágyakat. A beteg úgy gyógyul, hogy mindegy újra kezdi kapcsolati fejlődését a terápia védett lélektani erőterében. A rövid-fokális terápiák a legmélyebb (nukleáris) konfliktushoz nem is merészkednek, annak felszíni, de a lelki zavar fenntartásában erőteljes szerepet játszó "fokális" rétegét dolgozzák át, azaz felszínibb régiókban folyik a lelki munka. A viselkedést mozgató erők így is szelídülnek, a szenvedés enyhül (Bagdy, 1991).

Luborsky, mint a rövid dinamikus pszichoterápia jelese, az áttétel-kezelés mestere. Ami egykor történt, annak maradványai benne vannak a jelenlegi viselkedésünkben is, állítja. Minden archaikus gyermekkori tapasztalat, mely megsebzett, ott hagyja nyomait a jelenlegi kapcsolati viselkedésünkben. Tárjuk hát fel azt, ami itt és most (hic et nunc) létezik. Teremtsük meg a kibontakozási terét azoknak az archaikus gyermeki vágyaknak, szándékoknak, amelyeket a jelenlegi felnőtti törekvésekkel együtt vonszolunk. Ezek gátolnak terveinkben, ezek teszik oktalanul indulatossá viselkedésünket, "értelmetlenné" (feleslegessé) bizonyos cselekedeteinket. Ha a központi kapcsolati konfliktus-témákat feltárjuk, kibontjuk, megvizsgáljuk és működésüket a beteggel/klienssel együtt (a terápiás tér védett helyzetében) átdolgozzuk, lehetőség nyílik az anakrosztikus érzésekkel való szembesülésre, a "másként látás" szemléleti fordulatának elérésére, ezzel együtt a kapcsolati konfliktus-gerjesztő erők hatástalanítására (Luborsky, 1984).

Az áttétel a páciens múltjából a terápiás térbe behozott viselkedésmód, szemben a helyzeti, kiváltott (reaktív) magatartással. A terapeuta könnyen észreveheti, ha olyan viselkedés születik, amelyet nem ő gerjesztett, vagy indított. Viszontérzéseinek (viszont áttétel) tudatosításával megértheti, mi zajlik a páciensében.

Luborsky a terápiás térben is megtapasztalt visszatérő, a beteg elbeszéléseiből is megerősített "tipikus" kapcsolati viselkedését és ezek mozgatórugóit, a rejtve maradt szükségleteket helyezi nagyító alá, és mielőbbi konfrontatív tudatosítással segíti elő a belátásvezérelt változtatást. Ennek jegyében született vizsgáló módszere is, melyről rövid időn belül kiderült, hogy egy pár "közössé váló" konfliktusában is jelentős szerepet kaphat (Luborsky, Spence, 1978). Arra is fény derült, hogy egy-egy terápia (vagy pár-konzultáció) végeztével a módszer alkalmas a megtett (lelki és viselkedési) előrehaladás monitorozására (terápiás hatásvizsgálat, Stammer et al. 2003).

Luborsky és munkatársai elsősorban pszichoterápiás ülések anyagát elemezték, és azokat az élettörténeti narratívákat használták fel, amelyekben a páciens un. kapcsolati epizódokról számol be számára fontos kapcsolati személyekkel. Luborsky módszerének első és mai napig meghatározó leírása 1990-ben jelent meg: "Understanding transference: The Core Conflictual Relationship Theme Methode" címmel. Ez a könyv számos kutatást és publikációt inspirált, 1998-ban jelent meg ugyanezzel a címmel a kötet alaposan átdolgozott új kiadása. Pillanatnyilag nyomdai előkészítés alatt áll a módszer legfrissebb változatát tartalmazó mű: Luborsky L. & Barrett , M.S.: The Core Conflictual Relationship Theme (CCRT).

A módszert a kilencvenes évek elején az Ulmi Egyetem ZBKT-munkacsoportja dolgozta át és egészítette ki (Albani és Eckert 1991). Elsajátításához mi magunk is ezt a leírást használtuk fel, Hatvani Andrea fordításában (Hatvani, 2005/a). Többségében átvettük a német jelölési kódokat is. Ugyancsak felhasználtuk az Ulmi Munkacsoport egy hatásvizsgálati tanulmányát, amelyben hasznos részletekkel egészítik ki a módszer leírását (Stammer et al, 2003). Mivel magyar nyelven ezidáig sem publikációk, sem gyakorlati tapasztalatok nem álltak rendelkezésünkre, fontos feladatunknak tartottuk, hogy munkánkat Luborsky és munkatársai tudomására hozzuk, és elnyerjük támogató hozzájárulását. Egyúttal ahhoz is a tanácsára volt szükségünk, hogy az immáron tekintélyesre szaporodott külföldi szakirodalmi anyag, a többször kiadott és átdolgozott könyvek, illetve a módszer módosított változatai közül melyikre hivatkozhatunk ma, mint Luborsky eredeti módszerére.

Kapcsolatba léptünk a Pennsylvania-i University of Philadelphia munkacsoportjával, ahonnan részletes információval láttak el bennünket a legfontosabb könyvek és publikációk elérhetőségével kapcsolatban, egyúttal megkaptuk egy kiadás előtt álló könyv egyik fejezetét is, amely a pillanatnyilag érvényes kódolási eljárást tartalmazza (Luborsky és Barrett, 2006).

Ekképp a személyes, előzetes tájékozódásból nyert német tesztváltozatot és a legújabb amerikai leírást egybevethettük. Hatvani Andrea 2005-ben megvédett disszertációjában dráma-irodalmi szövegelemzés módszereként került először alkalmazásra hazánkban (Hatvani, 2005). Ezt követően e fejezet szerzői megkezdték pszichológiai tanácsadás interjúival folyó elemző munkát (Fekete A., Gelb B., Lukács L., 2006). Erdélyi Hajnalka és Mező-Mészáros Ildikó - e fejezet társszerzői - pedig mind konzultációs helyzetekből származó narratívumokkal, mind a Közös Rorschach felvételek e módszer szerinti elemzésével indították el az alkalmazási tapasztalatok gyűjtését (Erdélyi H., Mező-Mészáros I., 2005). E munkák eredményei alapján ismertetjük a KKKT módszerét.