Luborsky Központi Kapcsolati Konfliktus-Témák (KKKT)
módszerének rövid kézikönyve

A központi kapcsolati konfliktus témák (KKKT) módszere a pszichodinamikus konfliktus modellen alapul, és az egyén személyes kapcsolataiban kifejezésre jutó konfliktusainak feltárását, illetve a főkonfliktusának megragadását célozza. Luborsky módszere azokat a narratívákat (kapcsolati epizódokat) dolgozza fel, amelyeket a páciensek a terápia során elmesélnek. A kézikönyv bevezető részében a módszer alapfogalmait tisztázzuk, ezt követően a kódolás lépéseiről lesz szó.

I. Alapfogalmak

Főkonfliktus

A főkonfliktus alatt az egyén elbeszélt élményvilágában ismétlődően visszatérő vágyat, valamint a partner ehhez kapcsolódó jellegzetes reakcióját értjük.

A konfliktusok kielégítetlen vágyak eredményei, melyek a terápiás ülések folyamán több ízben megjelennek. Az egyén vágyai a számára releváns személyek vágyaival összeütközésbe kerülhetnek, és ezáltal az egyén szükségletei frusztrációt szenvednek. Ezen kielégítetlen vágyak megragadása a kliens által elmondott narratívák elemzésével történik, így a narratívákon belül kapcsolati epizódokat keresünk.

Kapcsolati epizód

A kapcsolati epizód (KE) egy másik emberrel (Objekt) vagy sajátmagunkkal (Subjekt) való kapcsolatról szóló, többé-kevésbé elhatárolt elbeszélés.

Példák kapcsolati epizódra:

1. Példa

"És akkor mindig mondom neki, hogy ne legyél apád. És akkor ezt úgy finoman megjegyzem neki, mert akkor abból sértődés van. Mert azt mondja, hogy milyen jogon hasonlítom az apjához, de ez ritkán fordul elő, mert inkább ez az egyetértünk kategória van."

/28 éves, nő, interjú részlet/

2. Példa

"Kata egész jellemét szeretem, a stílusát, életfelfogását. Én az ő véleményére adok a legtöbbet. Ha valamiről kikérem a véleményét, akkor ő azt elmondja és én arra hallgatok, nem arra mondjuk amit anyám mond. Nekem ő az első, mert mindig jókat mond, mindig az jön be. Pedig én máshogy gondolom, hogy szerintem nem úgy kéne, de ő meg mondja, hogy szerinte így kéne. És akkor a végén mindig mondom a francba már megint neki volt igaza. Ő nálunk az agy, a jó tanácsadó."

/27 éves, férfi, interjú részlet/

A kapcsolati epizódok szereplői a szubjekt és az objektek. A szubjekt a narratíva elmesélője, az ő szempontjából látjuk a kapcsolati epizódot. Ez alapján az objektek azok a szereplők, akik a szubjekttel érintkezésbe lépnek az adott kapcsolati epizódokon belül. Az elemzés szempontjából további értékes összetevők azon vágyak, melyeket a szubjekt fejez ki. A vágyak a szubjekt szükségletei. Ezek mentén ragadható meg az a dinamika, ami alapján megrajzolható a kliens konfliktusainak rendszere.

II. A jelelölés lépései

A kézikönyv további részében a jelölés két fő lépését mutatjuk be. Az "A" lépésben történik maguknak a kapcsolati epizódoknak az azonosítása, míg a "B" lépésben történik a további összetevők meghatározása. A KKKT meghatározásában további kiegészítő lépések segítik a jelölőt abban, hogy teljesebb képet kapjon a kliens konfliktusmezejéről.

"A" lépés: A kapcsolati epizódokat azonosítjuk és kijelöljük

A kapcsolati epizódok beazonosítása a módszer első és legfontosabb lépése, hiszen erre épül a további formulázás. A narratívákon belüli kapcsolati epizódok kijelölését segíti a szubjekt által fontosnak vélt objektek elkülönítése, hiszen minden egyes kapcsolati epizódban van egy főszereplő, akivel a páciens kapcsolatba lép. Általában könnyű ezen főszereplőt azonosítani. Abban az esetben viszont, ha ugyanabban az epizódban más szereplők is szóba kerülnek, akkor a főszereplő személye megváltozhat, és kezdetét veheti így egy újabb kapcsolati epizód.

Tipikus "objekt"-ek a kapcsolati epizódokban

Háromféle tipikus objektet különböztetünk meg:

•  másik személy

•  terapeuta

•  önmaga (szelf): "ön-kapcsolati epizód"- pl.: belső konfliktus a páciensben

A kapcsolati epizódokban a másokkal vagy az önmagunkkal való kapcsolatról van szó. A következő "másik személyek" a leggyakoribbak: a szülők, a (szerelmi) partner, a barátok és a főnökök. Az állatokkal, vagy élettelen tárgyakkal való kapcsolatot nem vesszük figyelembe.

•  "Másik" személyek (mások) - A más személyekkel való kapcsolat messze a leggyakoribb. A főszereplő általában könnyen felismerhető, de előfordulhat, hogy a páciens olyan történetet mesél el, amelyben több személy, vagy személyek egy csoportja (pl. iskolatársak, barátok, család) szerepel, anélkül, hogy egy személyt különösen kiemelne a páciens. Ebben az esetben módunk van arra, hogy a "másik személyt", mint emberek egy csoportját (pl. család, barátok) jelöljük.

Példák

" Gergő teljesen bekattant. Ez az irigység, ami van rajta, az kibírhatatlan. Ha ott se lenne, én annak örülnék a legjobban. "

" Tegnap is elmentünk étterembe, ízlett a kaja, de választhattam volna jobbat is. És megkérdezte a pincér , hogy milyen volt, és én mondtam, hogy finom volt, köszönöm szépen. De most mondhattam volna, hogy rágós volt a tarja, meg minden, de úgy belőlem ez nem jön ki. "

Terapeuta - Az egész ülés úgy tekinthető, mint egy interakció a terapeutával. Emellett azonban az ülés néhány szakasza, amely a terapeutával való kapcsolat sajátos formáját mutatja kiemelkedik:

A típus : A páciens beszél a terapeutával egy elmúlt vagy egy jelenlegi interakcióról. A kapcsolati epizód ilyen formája egy elbeszélés, ami megegyezik a szokásos "másik személlyel való kapcsolati epizód"-nak.

B típus : Az ülés során a páciens és a terapeuta egy konfliktusos interakcióba kerül. Itt egy aktuális interakcióról van szó (McLaughlin 1987), nem pedig egy interakció szokásos elbeszéléséről. A KKKT-módszer számára alkalmasak a pácienssel való aktuális konfliktusos interakciók, amelyet a páciens egy provokatív kérdéssel kezdeményez, és amire a terapeuta "antiterápiásan" válaszol.

Példa:

"Páciens: Elküldené a számlát az apámnak, kérem?

Terapeuta: Nem, csak Önnek.

Páciens: Úgyis tovább kell küldenem az apámnak.

Terapeuta: Nem, ez nem lehetséges. Az apja nem páciens.

Páciens: Nem fair, amit velem csinál."

/Luborsky példája/

Önmaga - Néhány kapcsolati epizód úgy mutatható be, mint "Ön-kapcsolati epizód", ezek a narratíva elbeszélőjének önmagával való körülírt interakcióiról tudósítanak. A páciens másféle önbemutatásaitól, önjellemzéseitől eltér. Az önjellemzések értelemszerűen nem tekinthetőek kapcsolati epizódnak. Az "Ön-kapcsolati epizód" azonosításához egy gyakorlatban alkalmazható kritériumnak tűnik számunkra: a jelölőnek az a benyomása, hogy egy belső konfliktust ismert fel a páciensben, amely ellentmondásos kívánságokban nyilvánul meg. Az önmagával való feszült, elégedetlen viszonyban megjelennek pl. a frusztrált vágyak, igények.

Példa:

"Állandóan feszült vagyok, valami mindig bánt idegesít. Elmegyek például a műszaki könyvtárba. Ideges leszek magamra, mert nem tudok nyelveket és kijövök. Önmagam hiányzik a legkevésbé".

/29 éves, szüleivel élő, nőtlen férfi első interjúja, részlet/

A kapcsolati epizódot a szöveg bal szélén jelöljük. A kapcsolati epizódok számát és a főszereplő nevét (akivel a páciens interakcióba lépett) ennek a sornak a kezdetén feltüntetjük.

"A.1" Lépés: A kapcsolati epizódokat időrendileg beazonosítjuk

A kapcsolati epizódok előfordulhatnak a koragyerekkori emlékektől egészen a jelenig. Bármikor lehetségesek, így a KKKT módszer jelölőjének a feladata, hogy a narratívából a páciens hozzávetőleges életkorát a történés időpontjában kiszűrje, vagy az események idejét megadja.

Jelenleginek akkor definiálunk egy kapcsolati epizódot, ha az ülésen belül, vagy az azt megelőző utolsó két hétben történt, minden egyéb kapcsolati epizódot múltbelinek számít. Ez utóbbiakat tovább oszthatjuk: gyerekkorira (10 éves korig), vagy serdülőkorira (11-18 év). Az események időpontja feltehetően különbséget okoz a KKKT uralkodó tematikájában.

"A.2" Lépés: Megítéljük, hogy a narratíva teljes vagy hiányos, bevonható-e az elemzésbe

A pszichoterápiás üléseken általában nincs előírva a páciens számára, hogy miről kellene beszélnie. Lehetséges, hogy a terapeuta azt kéri tőle, arról beszéljen, ami eszébe jut. A jelölőnek kell rátalálni a kapcsolati epizódokra, amelyeket a páciens a saját maga által választott módon elmond. Ebből fakad, hogy a kapcsolati epizódok jelentősen eltérnek a teljességük tekintetében.

A jelölőnek kell eldöntenie, hogy egy kapcsolati epizód mennyire rövid vagy hiányos, bevonható-e a kiértékelésbe. Ebben segít, ha a jelölő az egyes kapcsolati epizódokat egy ötfokú skálán értékeli, ahol az "1" a nagyon hiányos, az "5" a különösen részletes kapcsolati epizódokat jelöli.

A narratíva teljességének fontos aspektusa, hogy mennyire részletes a leírása a páciens más személyekkel való interakcióinak. Egy viszonylag teljes kapcsolati epizód tartalmazza az interakció bemutatását, amiből kiderülnek a kívánságok, vágyak, megjelenik bennük az egyéb személyek reakciója és a történések sorrendje is.

A különösen hiányos kapcsolati epizódokban (2.5 pont alatt az ötfokú skálán becsülve) a KKKT- összetevők meghatározása nehéz, és ezért nem használjuk őket. Amikor el akarjuk dönteni, hogy egy epizódot felhasználjunk-e, vagy sem, ezt elsősorban a leírás részletessége alapján dönthetjük el. Általában elegendően részletes kapcsolati epizódot mesélnek a páciensek, ezért nem valószínű, hogy a végleges KKKT a hiányos epizódok kizárása révén eltorzulna.

"B" lépés: A KKKT meghatározása

A KKKT összetevők meghatározása a következő lépésekből áll: A B.1 lépésben a kapcsolati epizódok összetevőit azonosítjuk, a B.2 lépésben a leggyakoribb összetevő típusokat összesítjük az ideiglenes KKKT-hez.

"B.1" lépés: A KKKT összetevők három típusának azonosítása

A kapcsolati epizódok függőleges vonallal, az átirat balszélén történő megjelölése után, a KKKT-jelölő újból, több ízben elolvassa az adott kapcsolati epizódot, majd az olvasás során aláhúzással jelöli a kapcsolati epizódok szövegében azokat a részeket, amelyek KKKT- összetevőket fogalmaznak meg.

Luborsky három összetevőtípust különböztet meg:

•  Kívánságok (vágyak, szükségletek és szándékok), az úgynevezett V-komponensek (Vágy),

•  Az "Objekt" reakciói , ezek az "RO"- összetevők

•  A "Subjekt" reakciói -ezek az "RS"- összetevők.

Példa:

"Kata egész jellemét szeretem /RS/, a stílusát, életfelfogását. Én az ő véleményére adok a legtöbbet. Ha valamiről kikérem a véleményét /RS/, akkor ő azt elmondja /RO/ és én arra hallgatok /RS/ , nem arra mondjuk amit anyám mond. Nekem ő az első, mert mindig jókat mond, mindig az jön be. Pedig én máshogy gondolom, hogy szerintem nem úgy kéne, de ő megmondja /V/, hogy szerinte így kéne. És akkor a végén mindig mondom, a francba már megint neki volt igaza. Ő nálunk az agy, a jó tanácsadó."

Meghatározható összetevőtípusok, melyek kategóriáit mi fogalmazzuk meg:

RS = (Én) szeretem (a másikat, őt, őket) = szeretni a másikat

RS = (Én) adok a véleményére = adni a véleményére.

RO = (Ő) véleményt nyilvánít = őróla van szó

V = (Én) függetlenséget akarok.

Az összetevőtípusok további árnyalása 1.

A kívánságok, szükségletek és szándékok kódolásának részletes elemzését szolgálja a kívánságok további árnyalása, aszerint, hogy explicit vagy implicit kívánságról van szó.

•  A direkt vagy majdnem direkt (explicit) kívánságok, ahol az átirat szószerinti értelme megmarad. Jele: V.

Gyakran, mint kívánság fogalmazódik meg: "Szeretném, óhajtom", "Vágyom rá","Kívánom, akarom" stb.

•  A nem direkt módon kinyilvánított (implicit) kívánságok. Itt a páciens elmondásából következtetünk ezen formulákra. Jele: (V).

Példa:

"Én valóban nem akarok szexuális kapcsolatot létesíteni vele."

/Luborsky alapján/

Ez a vágy egyaránt hordozza az óhajt és annak megtagadását.

V = "Nem létesíteni szexuális kapcsolatot a nővel." (Ez a manifeszt szint)

(V) = Önmagamat akarom érvényesíteni azáltal, hogy nem járok a nővel. - Csak akkor, ha az objekt reakciójából erre lehet következtetni. (Ez a látens oldal egyik része.)

(V) = "Szexuális kapcsolatot létesíteni." - Eszerint a tagadás egy manifeszt vágyat takar. (Ez a látens oldal másik, mély, elhárított része.)

Az összetevőtípusok további árnyalása 2.

Az "Objekt" és a "Subjekt" reakciók lehetnek pozitívak és negatívak .

•  Negatív: Ha a kívánság teljesülése ellen hat. (akadályozó, gátló)

•  Pozitív: Ha a kívánság teljesülése irányába hat. (elősegítő)

Amennyiben nincs a reakció könnyen értelmezhető kapcsolatban egy kívánsággal, a reakció +/- voltát nehezebb meghatározni. Ebben az esetben a jelölőnek a kódolást kérdőjelesen kell megtennie.

•  A reakció lehet továbbá valóban bekövetkező cselekvés (jele: RO), lehet egy olyan reakció, amelyet a paciens csak elvár valaki mástól (Jele: RO elv.).

•  A valóban véghez vitt (jele: RS) és a nem véghez vitt (jele: RS n.v.) reakciók megkülönböztetése a "Subjekt" esetében különösen akkor lényeges, ha a KKKT-t a páciens változásának a mérésére használjuk. (Pl. egy pszichoterápiás folyamat eredményességét a változásban szeretnénk monitorozni.)

További útmutatás a reakciók kódolásához:

Előfordulhat, hogy egy kapcsolati epizódban a páciens többször is elmeséli ugyanazt a reakciót, amit mindig alá kell húznunk, de amíg egyazon összetevőtípusról van szó az összesítő íven csak egyszer kell kódolnunk.

Komoly probléma lehet, hogy néha nehéz a kívánságokat és a "Subjekt" reakcióit elkülöníteni. Az elkülönítéshez segítségül szolgálhat annak megértése, hogy a RS egy aktív folyamat leírása, amit a páciens tényleg végbevitt vagy éppen most visz végbe. A kívánság pedig egy passzív összetevő , itt a cselekvés még csak a tervezés szakaszában van, és még nem valósult meg.

A jelölés ezen lépése végül azzal zárul, hogy minden kódot átviszünk az átirat széléről a KKKT kiértékelőívre. /1. számú melléklet/

"B.2" Lépés: A összetevőtípusokat osztályozzuk, végül meghatározzuk a KKKT-t

Miután minden kódot átvittünk a KKKT kiértékelő-ívre az átirat széléről meghatározzuk az összetevőtípusok kategóriáinak gyakoriságát a kapcsolati epizódban, ez alapján fognak kirajzolódni a leggyakoribbak. Fontos, hogy a kapcsolati epizódokból a tartalmilag ugyanolyan kategóriákat egyszer kell számolni.

A leggyakoribb összetevőtípus kategóriák alapján egy ideiglenes KKKT-t fogalmazhatunk meg. Megpróbálunk a kiértékelő-ívre mind a három összetevőtípus számára egy (néha több) uralkodó témát találni. A közös téma gyakran minden egyes konkrétabban megnyilvánuló reakcióban (mind az "Objekt", mind a "Subjekt"- reakcióinak az esetében) könnyebben megtalálható, mint a kívánságok formulázása esetében. Csak esetenként tűnik a leghelyesebbnek bizonyuló téma direkt módon a szemünkbe. Ebben az esetben a kívánságok kinyilvánítása meglehetősen pontos és érthető minden kapcsolati epizódban. Gyakrabban azonban idő és türelem szükséges a kívánságok témájának a felismeréséhez a kapcsolati epizódban. A közös téma megtalálásának a kulcsa a kapcsolati epizódok újraolvasásában és különösen a kategóriák ismételt átnézésében van.

Az azonban nem jelent problémát a jelölés során, ha néhány epizódot nem tudunk a többihez illeszteni, mert a fő cél a KKKT- módszernél abban áll, hogy az ismétlődő témák kitűnjenek, ugyanis az epizódok leggyakrabban visszatérő kategóriái utalnak a főkonfliktusra.

A kiértékelő ívről a leggyakoribb kategóriákat az összesítő ívre /2. számú melléklet/ vezetjük fel, ez lesz a kliens profilja, amiről a konfliktusmező leolvasható.

III. Kiegészítő lépések

A módszer további lépéseket tartalmaz, melyek árnyaltabb elemzésre adnak lehetőséget.

A kategóriák intenzitás besorolása

A KKKT- összetevők témái intenzitásuk tekintetében egy ötfokú skálán helyezhetőek el, ahol az 1 az alacsony, az 5 pedig a magas intenzitást jelöli. További kutatások szükségesek annak a vizsgálatához, hogy ezeknek az intenzitásvizsgálatoknak a segítségével milyen járulékos információk nyerhetőek. Az előzetes elvárások szerint, az egyes kategóriák intenzitásának a foka redundáns az előfordulás gyakoriságával.

A kategóriák besorolása a páciens átélése alapján

Az átélés alapján történő besoroláshoz szükséges eszköz Gill és Hoffman (1982b) módszere "Patient's experience of the relationship With the therapist (PERT)". Ez a módszer arra szolgál, hogy a terápiás ülés során a terápiás ülésnek azokat a részeit azonosítsa, amelyben a terapeutával való kapcsolati tapasztalat és kapcsolati tudatosság a legérthetőbb, ahogy a terapeuta az adandó alkalommal interpretálhatja. A pszichoterápiás változás idevágó pszichoanalitikus elmélete (Luborsky 1984) szerint a páciensek kapcsolati tapasztalatainak jobb és tudatosabb megközelítésével, különösen a terapeutával való viszony megértésén keresztül eredményesebb terápiát zárhatnak. A tudatosabbá válást úgy lehet vizsgálni, hogy a jelölő kódolja, milyen kiterjedésben éli át a beteg az egyes kapcsolati összetevőket, és hol a legvilágosabb az átélés a pszichoterápiás ülés során.

A KKKT standardkategóriáinak kiválasztása és felhasználása

Az eddig leírt szokásos "egyénre szabott" KKKT kategóriáknak előnyei és hátrányai is vannak. Egyik legnagyobb előnye abban áll, hogy minden egyes páciens egyediségét megragadja azáltal, hogy a hozzá legjobban illeszkedő kategóriát kikeresi. Az "egyénre szabott" módszer azonban problémás is lehet, mert előfordulhat, hogy az egyik jelölő ezt a megfogalmazást használja: "közel akar máshoz lenni", egy másik jelölő ugyanarra: "nem akarja a kontaktust a másikkal elveszíteni." A két megközelítés hasonló, ugyanaz, vagy különböző? A KKKT standardkategóriáival kikerülhető az ilyen bizonytalanság, ha minden kódoló ezekből a kategóriákból választ a páciens kapcsolati epizódjainak jelöléséhez. Ily módon az összehasonlítás a különböző kódolók eredményei között leegyszerűsödhet.

Standardkategóriák listájának két verziója:

•  Luborsky (1986) szúrópróbaszerű vizsgálata alapján (16 esetben) végezték el. Kutatások egy sorozatában ezeket a kategóriákat használták Luborsky és mtsai (1985) Luborsky és mtsai (kiadás alatt) és Crist-Christoph és mtsai (1988). Néhány standardkategória ebből listából messzemenően megfeleltethető a TAT-ben talált kategóriáknak. A hasonlóság abból adódik, hogy mindkét módszer kapcsolatról szóló elbeszélés epizódokat tartalmaz.

•  Crist-Christoph és Demorest (1988): bővebb lista. Az összegyűjtött kategóriákat nagyobb kategóriarendszerekből (pl.: Murray szükséglet-szorongás kategóriái) kölcsönözték, amit clusteranalízissel redukáltak. /3. számú melléklet/

A standardkategóriák alkalmazása:

•  Az egyénre szabott kategóriák megfogalmazása után ezeket átfordítjuk a megfelelő standardkategóriákba. (Ezt végezheti az eredeti jelölő, de más is.)

•  A standardkategóriák direkt alkalmazása. Ennek két módszere:

•  A legjobban illeszkedő kategória kiválasztása a listából (vagy a két legjobb). Fontos mindig a kategóriák teljes spektrumának az átlátása.

•  Minden standardkategóriát megítélünk egy ötfokú skálán. (1-egyáltalán nem illeszkedik, 5-nagyon összeillik). Végül a legjobban illeszkedő kategória kiválasztása.

Példa:

"Kata egész jellemét szeretem /RS/, a stílusát, életfelfogását. Én az ő véleményére adok a legtöbbet. Ha valamiről kikérem a véleményét /RS/, akkor ő azt elmondja /RO/ és én arra hallgatok /RS/, nem arra mondjuk amit anyám mond. Nekem ő az első, mert mindig jókat mond, mindig az jön be. Pedig én máshogy gondolom, hogy szerintem nem úgy kéne, de ő meg mondja /V/ , hogy szerinte így kéne. És akkor a végén mindig mondom a francba már megint neki volt igaza. Ő nálunk az agy, a jó tanácsadó."

Általunk megfogalmazott kategória:

V = Függetlenséget akar.

A választott standardkategóriák:

V22 - Sikere legyen, kompetens legyen, győzzön, híresnek lenni.

V23 - Függetlennek, autonómnak lenni.

Általunk megfogalmazott kategória:

RS = Szeretni a másikat.

RS = A véleményére adok.

Az Szubjekt reakcióhoz választott standardkategóriák:

RS5 - Szeretek másokat: barátságos vagyok.

RS1 - Megértő vagyok: megértem, elismerem, valamit helyesnek látok.

RS16 - Függő vagyok: megalázkodó vagyok, passzív vagyok, nem vagyok szabad.

Általunk megfogalmazott kategória:

RO = Véleményt nyilvánít.

Az Objekt reakcióhoz választott standardkategória:

RO20 - Uralkodónak lenni: dominánsnak lenni, megfélemlíteni, agresszívnak lenni, átvenni a parancsnokságot.

További fontos információk a KKKT jelöléséhez

A KKKT jelölés szempontjából fontos a nem és az életkor ismerete, illetve szükséges a név szerint említett személyek beazonosítása abból a szempontból, hogy milyen kapcsolatban vannak a pácienssel (szülő, testvér, szerelmi partner, stb.). Továbbá kapcsolati epizódok kontextusának megértéséhez az egész átiratra szükség van.

Fontos, hogy elegendő mennyiségű kapcsolati epizód álljon rendelkezésre a KKKT megfogalmazásához. Gyakran elég két korábbi és két későbbi ülés anyagát felhasználni ez kb. 10 kapcsolati epizódot jelent a kezelés kezdetétől a végéig. Az első kutatás a KKKT-vel (Luborsky 1977a) a kapcsolati epizódokat négy, egyenként húszperces szakaszából az üléseknek (két koraiból és két későiből) nyerte. Minden egyes rész átlagosan 4-6 kapcsolati epizódot tartalmazott. Az a tény, hogy jelentékeny tartalmi konstancia marad fenn a korai és a késői kapcsolati ülések között azt implikálja, hogy kevesebb, mint tíz kapcsolati epizód elég a KKKT felismeréséhez . Még további kutatás szükséges ahhoz, hogy hány kapcsolati epizód és hány ülés kell ahhoz, hogy elégséges alapja legyen a KKKT megfogalmazásának.

A KKKT jelölés tanulása

A magas reliabilitás eléréséhez a jelölőnek alaposan el kell sajátítania a módszert. A tanulás a következő módon zajlik.

1.) A jelölők kiválasztása, akik klinikai tapasztalattal kell, hogy rendelkezzenek. Célszerű, ha érdekeltek a módszer elsajátításában. A szerző előnyben részesíti a tapasztalt, pszichoanalitikusan orientált klinikusokat, mint jelölőket. Jó tapasztalatai vannak azonban néhány hallgatóval is, akik nem voltak klinikusok. Itt a feladat sem pszichoterápiás képzést, sem bizonyos terápiás irányzat ismeretet nem követel.

2.) A kézikönyv áttanulmányozása ebben a fejezetben és további, összegyűjtött gyakorló példákon. (Megjegyzés: A gyakorló példák német gyűjteménye az Ulmi Egyetem Pszichoterápiás Osztályán található. Vezető: Dr. Horst Kachele. Az amerikai, eredeti példatár helye: Hospital of the University of Pennsylvannia. Vezető: Dr. Lester Luborsky. Hazai gyakorló anyag: KRE Pszichológiai Intézetben érhető el.)

3.) Minél több gyakorló feladat kiértékelése. A gyakorló feladatokat egymás után kiértékelni a tanárral, aki visszajelzést ad. Ez a visszajelentés a tanítvány és más jelölők munkája közötti összhangot veszi figyelembe. A tanulás kezdetén könnyebb kiértékelő üléseken dolgozni. Egy jelölőnek általában 2-3 gyakorló esetet kell az azt követő megbeszéléssel végigcsinálni, ahhoz, hogy a munkája megfelelő összhangba legyen a tapasztaltabb jelölők munkájával. Bond és mtsai (1987) úgy találták, hogy a tapasztaltabb kódolok ezzel a módszerrel kedvezőbb összhangot érnek el.

Az egyénre szabott kategóriák reliabilitás vizsgálata

A jelölés megbízhatósági ellenőrzése érdekében Luborsky (1985) két módot ajánl

1.) Összehangoló bevonása:

Az összehangolódó besorolja a jelölők párjai közötti összhang mértékét. Ez egy jelenleg is használt módszere az egyénre szabott kategóriák reliabilitás vizsgálatának, de nem oldja meg a szubjektivitás problémáját. Minden összehangolódó átnézi a jelölők kódolását, és csupán a klinikai alapfeltételekre közöl mértéket. Kimutatja a kérdéses vagy hiányzó összhangot. Ezt követően (a legalább két, egymástól független jelölő) az összehangolódóval megbeszéli, milyen pontokon állt elő probléma, és milyen közös megoldásban találnak konszenzust.

2.) Páros összehasonlítás:

Ez a reliabilitás vizsgáló módszer a páronkénti összehasonlításon alapul. Több kódoló dolgozik. Minden egyes kódoló minden egyes kódolását egy másik kódoló kódolásával hasonlítják össze. Egyrészt ugyanabban a jegyzőkönyvi szövegben, másrészt véletlenszerűen kiválasztva. A párt a hasonlóság tekintetében sorolják be. Ezt a módszert Levine és Luborsky (1989) "mismatched cases" néven írta le Luborsky és mtsai, 1985). A módszer lehetővé teszi a hasonlóság fokának a megállapítását az egyénre szabott kategóriákkal kódoló jelölő pároknál, ugyanabban az esetben és hamisan összepárosított esetben is. A páros összehasonlítás módszerével megmutatjuk, hogy az összhang szignifikánsan magasabb-e, amikor az egyes jelölők munkáját ugyanabban a jegyzőkönyvben hasonlítjuk össze, mint amikor véletlenszerűen párosítunk.

Saját vizsgálataink

Kódolás megbízhatóságának ellenőrzése (interrater reliabilitás)

A vizsgálati minta

Vizsgálatunkhoz pszichoterápiás helyzetben elhangzó élettörténeti narratívumokat használtunk fel. Random módon kiválasztott pácienseket kértünk meg arra, hogy néhány pszichoterápiás órájuk hangfelvételként való rögzítését vizsgálatunk céljából engedélyezzék. A pácienseket nem aszerint válogattunk, hogy kapcsolati vagy más jellegű problémával fordultak szakemberhez. Luborsky nyomán abból indultunk ki, hogy az egyén problémája - bármilyen természetű is az - interperszonális kapcsolati mintázataiban, ill. annak zavaraiban is mindenképpen megjelenik.

Az adatgyűjtés

A random módon kiválasztott páciensek terápiás óráinak elején elindítottuk a magnetofont és az egész óra teljes anyagát rögzítettük. A terapeuta egy-egy esetben igyekezett a páciens elbeszélését a kapcsolati történések felé irányítani, de csak annyira, hogy a terápiás óra rendes lefolyását ezzel ne zavarja, és a páciens érdekei ne sérüljenek.

A kódolás és a központi kapcsolati konfliktus téma meghatározása

A random módon kiválasztott négy személlyel egyénenként több órás interjú-anyagot készítettünk, majd a hanganyagokat írásban rögzítettük. (Megjegyzés: Az igen terjedelmes jegyzőkönyvi átiratot mind a négy kliens esetében hozzáférhetővé tehetjük az érdeklődő számára, azonban terjedelmi és etikai okból ehelyütt nem mellékelhetjük.)

A továbbiakban három esetben az Ulmi Munkacsoport által javasolt lépéseket követtük (Stammer et al., 2003.). Ennek értelmében az egyik kódoló kiválasztott mindhárom páciens anyagából egy-egy olyan szakaszt, amelyben különösen sok kapcsolati epizód szerepelt. Ugyanez a kódoló magukat a kapcsolati epizódokat is meghatározta, és további részletes kódolásra már csak ezek az epizódok kerültek. A három páciens anyagát a kódolók nyomtatott formában kapták meg. Az interrater reliabilitás meghatározhatósága érdekében a kódolók között a továbbiakban együttműködés már nem történt. Minden kódoló végighaladt az előírt kódolási lépéseken egészen a központi kapcsolati konfliktus téma meghatározásáig.

A hanganyagok közül egyet (G-eset) más eljárásnak vetettünk alá. Ebben az esetben az egyik kódolónak mindössze annyi volt a feladata, hogy random módon kiválasztott egy szakaszt a páciens teljes hanganyagából és azt írásban rögzítette. Ezt a néhány oldalas anyagot kapta meg azután minden kódoló. Feladatuk ez esetben az volt, hogy mindenki saját belátása szerint azonosítsa magukat a kapcsolati epizódokat is, majd - a már ismertetett módon - végezze el a teljes kódolási eljárást, és határozza meg a páciens központi kapcsolati konfliktus témáját.

A kódolás

Noha a szakirodalom többféle lehetőséget ismertet, a kapcsolati epizódok meghatározásánál, magunk az Ulmi Munkacsoport által megadott szabályt követtük: a narratívum egy adott szakaszát akkor jelöljük csak kapcsolati epizódként, ha az a Luborsky által meghatározott mindhárom kapcsolati tényezőt - vágy/szükséglet (V), objekt-reakció (RO), szubjekt-reakció (RS) - tartalmazza (Stammer et al., 2003.).

Mivel a módszer magyarországi alkalmazása eddig az Ulmi Munkacsoport munkájának felhasználásával történt, a kódolási jelöléseknél a már más magyar kutatók által is alkalmazott jelöléseket alkalmaztuk.

A standard kategóriák meghatározásakor a szakirodalom ugyancsak több módszertani lehetőséget ajánl fel. Kutatásunk céljainak megfelelően úgy döntöttünk, hogy a kapcsolati epizódokon belül minden egyes jelölt reakciót két standard kategóriának feleltetünk meg.

A kódolásnál alkalmaztunk néhány kiegészítő jelölést (negatív/pozitív RO és RS, elvárt/megtörtént RO), de számos további, fakultatív módon választható, a részleteket is kiemelő jelölési lehetőséget már nem vettünk figyelembe, mert kutatási céljainknak megfelelően csak redundáns információval szolgáltak volna.

Kiértékelés

A független kódolók adataikat egy közösen kialakított (Excel-file) adatlapra vezették át. Az első táblázat a kapcsolati epizódok valós sorrendjét követve tartalmazza a vizsgált személy által megfogalmazott kapcsolati reakciókat, illetve azok standard kategóriákba történt besorolási kódját (reakcióként kettőt).

A második táblázat már csak azt tartalmazza, hogy a személy egy-egy V, RO és RS standard kategóriában hány reakciót adott.

A harmadik táblázat standard cluster-ekbe (tömbökbe) sorolja a kapcsolati reakciókat. A vizsgált személy központi kapcsolati konfliktus témája a leggyakrabban előforduló cluster-témák alapján került megfogalmazásra.

Matematikai statisztikai módszerekkel a három táblázat adatait Pólya Tibor pszichológus matematikai statisztikus szakember segítségével elemeztük.

Az összevetés során arra voltunk kíváncsiak, hogy a kódolási folyamat egyes stádiumaiban az egymástól független jelölők döntései milyen mértékben felelnek meg egymásnak, és hogy a különböző lépések során közeledő, vagy inkább távolodó tendenciát mutatnak egymáshoz képest.

Különösen kíváncsiak voltunk azon transz-szkript eredményeire (G.), amelyben a kapcsolati epizódok meghatározása is függetlenül történt.

A vizsgálat eredményei

A három jelölő összesített táblázatainak áttekintése után elsőként azt állapítottuk meg, hogy az epizódok kiválasztása nagymértékben eltér a különböző jelölők esetében. Ezért mindössze a vizsgált személyek által adott kapcsolati reakciókat összesítettük: egy-egy kategórián (V, RO, RS) belül összesen hány reakció, és mely standard kategóriából mennyi fordul elő. Ebben az összesítésben már nem néztük, hogy az adott jelölések melyik kapcsolati epizódból származnak, ill. hogy az átirat azonos helyein kerültek-e kódolásra.

Mivel vizsgálatunk elsődleges célja a KKKT módszer jelölési interrater reliabilitásának vizsgálata volt, matematikai statisztikai konzultáció alapján úgy döntöttünk, hogy az elemzésnek csak a végső cluster-táblázatok eredményeit vetjük alá. Mivel a Cohen-féle kappa érték kiszámításához kicsi volt a minta, a három kódoló közötti egyezés mértékét egyszerű százálékos arányok kiszámításával becsültük meg: három kódoló azonos véleménye esetén 100%-nak, két kódoló egyezése esetén 66.6%-nak, eltérő vélemények esetén pedig 33.3%-nak vettük az egyezést, és ezt átlagoltuk.