Család Neve________________________________________________ (Kora)__________________

Apa neve__________________(__) Anya neve_____________________________(__)

Foglalkozás____________________Foglalkozás______________________________

Házasság időtartama ___________________

Gyerekek: ________________(__) _______________(__) ___________________(__)

________________(__) _______________(__) ___________________(__)

Családi kapcsolatok (Eddigi házasságok száma, más házasságból származó gyerekek, stb.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________

Beszámoló forrása (személy) ____________________________________________________________

1. A probléma bemutatása/Kívánt változás (valamennyi személy szemszögéből)

2. Ismétlődő eredménytelen viselkedési formák (korábbi kísérletek a homeosztatikus egyensúly fenntartására, megoldási próbálkozások)

3. Család szerkezete (családtérkép; behálózottság, izoláció vagy egyedülállóság, káosz, rigiditás vagy flexibilitás; hatalmi szerkezet; generációs határvonal; támogató [spousal] kapcsolatok; szövetségek; eljátszott szerepek; ráerőszakolás [intrusion], stb.)

4. Kommunikációs és interakciós stílusok (direkt, egyértelmű, indirekt, zavaros, homályos, kettős kötés, érzelmi, kognitív, pozitív, támogató, negatív, agresszív, stb.)

5. A fontosabb tünet korábbi kezelése, a tünet "funkciójára" vonatkozó hipotézis

6. Családi életciklus

7. Családtörténetre vonatkozó információk (az idősebb generációk pozitív vagy negatív befolyása)

8. A stressz és a támogatás külső forrása (a közvetlen családon kívüli kapcsolatok: közösség, munka, barátok, rokonok)

9. A család erősségei

10. A család életét meghatározó fizikai állapot (pl. betegségek)

11. Más információk (korábbi kezelés, teszteredmények, stb.)

12. Terápiás célok

13. Tervezett terápiás intervenciók

_______________ ___________________________________

Tanácsadó aláírása Dátum

Kérdéskör

Vizsgálható

Mennyire érzik magukat egymáshoz közel az egyes családtagok?

Miképpen reagál a család a vitákra, krízisekre?

FACES-OCST (Olson és mtsai, több változat)

Family Environment Scale (Családi Környezet Skála, Moos és Moos, 1986) ; gyerekváltozata is van (Pino és mtsai, 1984)

FAM (Family Assessment Measure) III (Skinner és mtsai, 1984)

Miképpen szerveződik a család az affektus, az autoritás és a kontroll dimenziók mentén?

Hogyan befolyásolják egymást a családtagok?

Child-Rearing Practices Report (Gyermeknevelési Szokások Jelentés, Block és mtsai, 1981)

Family Behavior Interview (Családi Viselkedés Interjú, Robin és Foster, 1989)

Family Interaction Coding System (Reid, 1978)

Tágabb családi rendszer (A tágabb családdal, a barátokkal és a munkatársakkal való viszony miképpen szolgálja a család támogatását, illetve stresszforrást jelent-e)

Az egyes családtagok társas támogatottsága terén van-e számottevő eltérés?

A családtagok megosztják-e egymással erőforrásaikat?

Genogram (McGoldrick és Gerson, 1985)

Interpersonal Support Evaluation List (Interperszonális Támogatás Értékelő Lista, Cohen és mtsai, 1985)

Survey of Children's Social Support (Gyermekek Társas Támogatottsága Skála, Dubow és Ullman, 1989)

My Family And Friends ("Családom és Barátaim", Reid és mtsai, 1989)

Közösség, kultúra

Milyen közösségi erőforrások állnak a család rendelkezésére? Vajon használják-e ezeket az erőforrásokat?

A közösség támogatja-e a családot a "túlélésben"? Distresszt jelent-e?

A családtagok milyen módon azonosulnak etnikai örökségükkel?

Mothers' Activity Checklist (Anyák Aktivitása Lista, Kelley és Carper, 1988)

Community Interaction Checklist (Közösségi Interakciók Lista, Wahler, 1980 )

Eco-Map (Hartman, 1979)

Behavioral Acculturation Scale (Szapocznik és mtsai, 1980 )